【一周一方】大、小建中汤的这些事，你该了解！
大、小建中汤两方见于张仲景的《伤寒杂病论》，以“建中”命名，顾名思义其功能是健补中焦脾胃，临床以治疗脾胃虚寒证为宜。两方组成有相同之处也有不同点，其组成方义和临床应用也有显著不同。
小建中汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。小建中汤方：桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升。右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可与建中汤，以甜故也。”第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”
小建中汤在《金匮要略》中有三处记载，《血痹虚劳病》曰：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”方中炙甘草三两，生姜二两，与《伤寒论》略有差异。《黄疸病》曰：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”《妇人杂病》曰：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”
归纳以上记载，仲景用小建中汤治疗伤寒、虚劳、黄疸及妇人杂病腹痛，其主要症状是腹痛或腹中拘急，心悸而烦，面色发黄。基本病机是中焦脾胃虚弱。
大建中汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。大建中汤方：蜀椒二合（去汗），干姜四两，人参二两，右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服。如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。”由此看出，大建中汤证疼痛较小建中汤剧烈，同时伴有呕吐。其病机仍为脾胃虚寒。
大、小建中汤病机皆为脾胃虚寒，然而小建中汤证病情较轻，大建中汤症状较严重。前者往往病程较长，脾胃素虚，容易感受外寒，故在调补脾胃、温中散寒的同时，用桂枝、生姜兼解表寒。大建中汤证主要以里寒为主，无表寒，可感受寒邪而诱发，但多是寒邪直中入里。故方中用蜀椒、干姜，而不用桂枝、生姜，目的重在温里散寒。
两方的止痛效果，大建中汤强于小建中汤，前者主要在蜀椒，后者主要在芍药。蜀椒，《神农本草经》云：“味辛温，主风邪气，温中，除寒痹，坚齿发，下气”。现代药理研究认为蜀椒有局部麻醉作用，大剂量则抑制肠蠕动。因此大建中汤中用蜀椒配合干姜，其温中散寒止痛作用较强。
芍药，《神农本草经》云：“味苦、平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”因此小建中汤中，芍药的用量加重，目的在于止痛，与甘草相配含芍药甘草汤之意，可缓解胃肠平滑肌痉挛。
大、小建中汤方中均用到饴糖一升，小建中汤方后注云：“呕家不可用建中汤，以甜故也。”而大建中汤证中“呕不能饮食”，为什么能用饴糖呢？
《神农本草经》无饴糖记载。《别录》云：“饴糖，味甘，微温。主补虚乏，止渴，去血。”饴糖“为米、大麦、小麦、粟或玉蜀黍等粮食经发酵糖化制成的糖类食品”。“味甘、温”，“缓中，补虚，生津，润燥”。“甘入脾”“脾欲缓，急食甘以缓之”。脾胃虚寒，以腹痛为主，故用饴糖一是补益脾胃，二是缓急止痛。“呕家”是指经常呕吐的患者，此类患者病变部位主要在胃，胃寒而致胃气上逆，经常呕吐吞酸。“甘能令人中满”，甘易作酸，因此此类患者不宜服用饴糖，否则会致病情加重。大建中汤证虽有呕吐，但病变部位主要在肠，肠道寒气攻冲，上下游走而疼痛剧烈，有时可见到气聚而形成的包块（肠型）。其呕吐是胃气不降而上冲所致。往往呕吐是急性发作，用饴糖缓急止痛是适宜的，同时又配合人参健脾益气，扶正以祛邪。
小建中汤临床应用较广泛，最常用于治疗消化系统疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂、慢性肠炎等，其次也可用于治疗血液系统疾病如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性黄疸等。体虚容易外感的患者也是小建中汤重要适应证之一。主要症状是腹部拘急疼痛，多为隐痛或绵绵作痛，心悸而烦，四肢疲乏无力，食少纳呆，体质多消瘦，脉细而弦，舌淡苔薄白。患者多有慢性胃肠病史。脾胃为气血生化之源，营卫化生于中焦，长期脾胃虚弱，可表现四肢酸软或疼痛或麻木，四肢发凉或手掌烦热等营卫失和及阴阳两虚症状。脾主统血，脾气大亏时可表现衄血。
临床应用小建中汤，原方应用的机会较少。要根据体质、病情轻重以及诊断进行加减化裁应用。胃炎、胃溃疡如有吐酸、泛酸者，饴糖要少用或不用。贫血要合用当归补血汤（当归、黄芪）。衄血加用灶心土、艾叶温中止血。心悸明显者加用茯苓、柏子仁宁心安神。遗精者加龙骨、牡蛎固涩精液。
饴糖是由糯米粉、粳米粉或面粉煮熟，加入麦芽搅和均匀，微火煎熬而成，不需要发酵。其味甘性温，质润不燥，能补能润能缓，故脾胃气虚用之，能补虚建中；虚寒腹痛用之，能缓急止痛。原方用量为一升（约现今200ml），用量较大，现代多用50～60ml左右。现代临床上可用红糖代替。红糖分赤沙糖和红面糖两种，用红面糖多补脾温中。据报道，饴糖与桂枝、芍药、甘草、黄芪配用，治疗胃、十二指肠溃疡病，有促进溃疡愈合的作用。
大建中汤常用于胃肠痉挛、慢性胃炎、肠炎及消化性溃疡引起的腹痛、呕吐、下利等疾病，也可用于蛔虫引起的肠梗阻。其证可见腹部剧烈疼痛而不可触近，呕吐剧烈，不能饮食，手足逆冷，舌淡苔白滑，脉沉紧等。病机属脾胃阳虚，阴寒内盛。此证常为平素脾胃虚寒，偶感外寒而诱发，多由过食生冷或腹部受凉，寒邪直中胃肠而发作。方用蜀椒、干姜温中散寒止痛；人参、饴糖温补脾胃且缓急。
蜀椒去汗即是微炒以去其闷气，原方用二合，大约6g左右，有人认为原方用量过重，易引起皮炎、不眠等不良反应。临床应用时可适当减量。
服用大建中汤后的护理非常重要，方后注：“上三味，以水四升，煮取二升，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。”煎药一升半，约合现今300ml，分两次服。第一次服药后，大约1h多，饮粥400ml，再将所余药汁服下。应当一日食用糜粥，容易消化，顾护胃气。不能食用干硬难以消化的食物，以防激惹胃肠而再发剧烈疼痛，并且要注意腹部保暖。
本文来源：本文选自《山东中医杂志》2010年11月第29卷第11期798-799页，最终解释权归原作者所有。文章仅用于学术交流，公众请在中医师的指导下使用相关处方。未经授权，请勿转载！本微信号为中华中医药学会官方微信，联系电话：010-84257895。